نمونه دادخواست اعسار از پرداخت مهریه

ریاست محترم دادگاه خانواده شهرستان...
با سلام و عرض ادب
احتراما به استحضار می رساند اینجانب.... (خواهان) طی دادنامه قطعی شماره.... صادره از دادگاه خانواده شهرستان.... محکوم به پرداخت.... عدد سکه بهار آزادی بابت مهریه به نفع (خوانده) خانم.... شده ام.
حالیه لیست اموال و نیز استشهادیه پیوستی ،مبنی بر عدم توانایی پرداخت نقدی مهریه (محکوم به)،تقدیم حضور می گردد.   لذا با تقدیم این دادخواست و استنادا به ماده ۳ قانون نحوه ی اجرای محکومیت های مالی در مهلت ۳۰ روز از ابلاغ اجرائیه (رونوشت اجرائیه ضم دادخواست تقدیم حضور است) از دادگاه محترم تقاضای صدور حکم اعسار و تقسیط محکوم به ،مورد استدعاست.
با تشکر